预防自杀,有多少工作可以提前来做?

编辑:
2019-10-30 08:22:27


 

  2019年10月10日,英国伦敦警方在滑铁卢桥上阻止了一名试图撞向车流自杀的男子。 (视觉中国/图)

  通过控制精神类药物使用,为有精神疾病的公民提供早期干预服务,以及为有自杀想法或行为的人提供咨询、治疗等支持,丹麦的自杀率自1980年代以来发生了大幅下降。丹麦经验意味着,虽然自杀行为有一定的突然性和隐蔽性,但仍然有许多工作可以提前来做。

  自杀是当今世界面临的一大挑战。根据世界卫生组织的数据,全球每年有80万人自杀,超过谋杀和战争所造成的死亡人数之和,成为暴力致死的首要原因。

  但另一方面,受科学知识的局限、文化习惯的影响,一些人仍难以对自杀现象有科学的认识,最常见的错误认识是:认为自杀都是当事人因想不开而自愿选择的行为,所以责任主要在他自己,别人也没有办法;或者认为自杀行为都是突然、隐蔽发生的,所以无法提前预防。

  这类错误认识既忽略了自杀现象的复杂性,也忽视了规律的存在。实际上,自杀是可以预防的。虽然尚且没有万全的预防策略,但根据现有的认识,仍然有许多工作可以提前来做。2019年8月,《科学》杂志(Science)就特别推出了系列文章介绍目前关于自杀预防的研究进展和实践做法。

  脑部扫描识别自杀倾向

  精神类疾病,尤其是抑郁症与自杀行为被发现有较明显的关联度,虽然大部分得了抑郁症的人并不会自杀。抑郁症有不同的亚型,现任斯坦福大学精神病学教授利安娜·威廉姆斯(Leanne Williams)从二十多年前起就开始尝试探索抑郁症在大脑中究竟会带来什么变化。

  通过对数千名抑郁症患者脑部图像的扫描,她认为至少存在六种不同的抑郁症亚型,有的让人精神恍惚,消极情绪高涨,有的损害人感受快乐的能力,让人高兴不起来,还有的则让人认知控制能力受损,无法控制自己的注意力,不能正常制定计划,并抑制不住冲动。其中快感缺乏和认知失控被认为有更高的自杀风险。

  对脑回路异常活动的影像研究一直在前进。2019年6月,耶鲁大学神经系统科学家伊莲娜·埃斯特利斯(Irina Esterlis)在《美国科学院院刊》(PNAS)发表文章,介绍她们通过正电子发射型计算机断层显像技术(PET)对创伤后应激障碍患者进行研究,发现曾有自杀想法的人,他们的代谢性谷氨酸受体5(mGluR5)失调,谷氨酸是大脑中主要的兴奋性神经递质,创伤后应激障碍是一种因为重大创伤性事件所导致的精神类疾病。

  研究者认为,对于创伤后应激障碍症患者来说,mGluR5可以作为干预和管理自杀风险的生物标志物,除此之外,早在1980年代,哥伦比亚大学神经系统科学家约翰·曼恩(John Mann)就检查过自杀死者的大脑,发现他们的神经递质血清素的水平比那些非自杀而死的抑郁症患者要显著地低。

  但这些证据仍不足以将自杀风险程度与生理特征变化二者之间的关系详细地链接起来。而且脑部扫描检测耗时长、费用贵,目前大规模应用于临床并不现实。更何况,自杀涉及精神、情绪的波动,科学家担心影像扫描只是一瞬间,难以把握起伏波动的信息。这有待进一步扩大研究病例的范围以及探索出更便捷的诸如可穿戴电子设备那样的自杀风险监测技术。

  扩大研究范围是十分必要的。因为当前以抑郁症为突破口去研究自杀也只是一种无奈的选择,正如人们都知道的,因为抑郁症而自杀只是自杀原因的一部分,自杀行为完整的生理机制究竟是怎样的,目前尚不为人所知,但显然有不同的生理基础。

  这其实也是预防自杀工作要面临的一大挑战,原因复杂多样,具体到各地,情况也有所不同。结合目前的认识水平,在实践中若要有针对性地预防,离不开对现状的准确把握。最基本的,比如一个地方的自杀率到底是多少。

  自杀率到底是多少

  目前关于全球自杀率分布的最新权威数据来自全球疾病负担自杀项目组。就在2019年2月,该项目组在《英国医学杂志》(BMJ)曾发表其最新研究,通过估计对比1990年至2016年的全球自杀情况变化,为认识相关问题提供了最新的数据。

  数据显示,自杀情况在不同国家差异巨大。在格林兰岛,自杀率可以达到每10万人中有51.1个,而科威特则仅有2.5个。从趋势上看,这27年间,虽然全球自杀死亡人数上升了6.7%,但自杀死亡率大幅下降了32.7%,其中中国自杀率下降幅度居世界首位,高达64.1%。根据所能获得的最新数据,每10万人中自杀人数约7.2个。

  研究者认为,中国的大幅下降直接导致了全球的下降,不过,由于中国是从1990年代一个很高的比例降下来的,加之人口基数大,与印度一起,仍然占据了2016年全球自杀死亡人数的近一半,约44.2%。

  “这绝对是最权威的数据,它的科学性和准确性比别的地方都要强。”该研究的全球合作者之一、上海市精神卫生中心危机干预研究室主任费立鹏(Michael R. Phillips)告诉南方周末记者,全球疾病负担研究所依据的数据来源很广,如果信息不一致的话,还会综合考虑很多因素进行调整,但也并不意味着所有数据都是绝对准确的。

  他解释说,除了各国自杀统计的水平有差异外,一些欧洲国家,确切死亡原因要等到两三年之后才能定。还有一些国家,自杀是违法行为,在这种情况下,真实信息不容易拿到,一有自杀,肯定就报告成意外等,以免影响家庭成员,中国要想获得更准确的自杀信息也有难度。

  主持这项研究的华盛顿大学健康测量与评估研究所教授莫森·纳格哈维(Mohsen Naghavi)认为,要想保证自杀率的下降是有意义的,还得持续关注自杀死亡数据的准确性和广泛性。而更准确的自杀率和自杀原因等数据,也将为预防自杀的公共卫生政策提供重要的依据,这需要对自杀案例有更深入的剖析。

  为什么要自杀

  自杀是一种由个人、社会、心理、文化、生物和环境等多种因素相互作用而导致的一个复杂的现象。在世界上很多地方,自杀这个话题都有禁忌,不过,原因并不相同。在中国,自杀也被很多人认为是敏感话题,如果排除了他杀的可能,类似的消息通常会像沉入湖底一样,即便在死者所处的很小的社群里也可能会“被消失”得不剩任何痕迹,只给最亲密的亲人和朋友留下灰色的记忆和沉重的心灵打击。

  但是,如果相关制度性的教育、防控措施和针对相关亲友的安抚工作不到位的话,这种只字不提的处理方式,除了能够减轻间接责任方的压力之外,对加深造成问题原因的认识,提高相应自杀预防能力,似乎并没有什么好处。

  中国对自杀问题的系统性认识开始于1990年,此前并没有代表全国性的死因监测报告系统,也就无从知道自杀的相关信息。

  曾负责组建全国疾病监测系统(DSPs),并担任过中国疾病预防控制中心副主任的杨功焕教授专门研究过中国自杀问题,她告诉南方周末记者,要想准确报告自杀死亡率,实际存在很大的难度,需要基层工作人员做很细致的工作。比如有些案例报告为农药中毒死亡,经过探访,发现是喝农药自杀死亡。而1990年全国疾病监测点系统建立以来,通过系列质量控制措施,包括自杀情况在内的死因报告质量有所改进。

  2002年3月,还在北京心理危机研究与干预中心工作的费立鹏在《柳叶刀》(The Lancet)杂志发表了《自杀率在中国(1995-1999)》,估计中国平均每10万人中有约23人自杀,每年自杀死亡人数为28.7万人,自杀是中国第五大死亡原因,在15至34岁的人中更是死因之首,同时,女性自杀比男性多25%,农村妇女成为风险最高群体。

  这一结论在国际上产生了很大影响,主要是因为结论内容与其他国家差别太大。比如其他国家通常观察到男性自杀是女性的三倍,城市多于农村,而中国不仅女性比男性明显得多,而且农村反过来是城市的三倍。这把中国自杀情况的特殊性这一问题抛了出来。

  莫森·纳格哈维等人在最新的研究中援引他人的解释,分析中国自杀人数如此大规模地下降到每10万人10人以下,可能要归结于经济增长、城市化、生活水平提高以及农村医疗条件的改善等。而对于许多人分析的农药使用减少和毒性降低的原因,则认为还需要进一步研究。

  深入剖析自杀原因至关重要。早在2002年11月,费立鹏与杨功焕等人曾合作开展过一项致力于弄清楚中国人为什么要自杀的研究,发表在《柳叶刀》杂志。研究通过向519名自杀死亡者的家庭成员、亲密朋友和知情者等人详细了解自杀者生前的情况,同时对自杀未遂者,聘请了精神病院医生进行了精神疾病的检查。结果发现,中国自杀风险最高的农村年轻女性群体,大多数人的自杀与精神疾病无关,很多人的自杀属于“冲动性自杀”。中国这么多人在没有精神疾病的情况下自杀,这一结论同样令国外专家感到惊讶。

  除此之外,研究还总结出了八个自杀预测性因素,包括高度抑郁症状、此前自杀未遂、低生活质量、长期高压状态、严重人际冲突、有血缘关系的人自杀以及同事或朋友此前有自杀行为等。

  “这个现在仍是全球最大的心理解剖研究,我很想再做一次,弄清楚有什么变化。”费立鹏向南方周末记者分析,现在没法比较自杀原因变化情况,因为没有相关研究数据,现在要做这样的研究,花费的经费和人力比当时要多,但估计关键的变化在于城市化,及由此导致的农药自杀大幅下降。

  “中国的自杀死亡率的下降,主要是农村女性自杀的下降,这是比较明确的,并且在1990年代就已经开始下降了,但并不能说明中国其他人群的自杀问题有所改善。”杨功焕解释,由于老年人的医疗救助,老年照顾存在的问题,老年人的自杀并没有获得很好的改善;除了冲动性自杀外,青春期抑郁症在学生和青少年中,其他精神疾病在一般人群中的自杀水平是比较稳定的,在有些特定人群中还是可能增加的,但因未做这方面的研究,不好直接判定。

  丹麦经验

  丹麦自杀预防研究所教授梅雷特·诺登托夫特(Merete Nordentoft)在最近《科学》杂志自杀专题中撰文介绍丹麦的经验,通过控制精神类药物使用,为有精神疾病的公民提供早期干预服务,以及为有自杀想法或行为的人提供咨询、治疗等支持,该国自杀率从1980年代以来发生了大幅下降。根据最新数据,丹麦作为发达国家1990至2016年间的降幅高达60%,仅次于中国,位居第二。

  而对中国来说,今天更重要的事情可能是,依据现有的条件,中国该如何预防自杀。尽管相关的更具体的信息不是很清楚,但国际上一些通用的做法可以作为借鉴,一些中国已经在做的事情也有优化的空间,比如被称为自杀预防热线的心理援助热线。

  北京心理危机研究与干预中心2002年设立的心理援助热线,是中国较早设立的以抑郁、有自杀倾向和遭遇其它心理危机的个体为重点服务对象的心理危机干预热线。原本想直接叫自杀热线的,但“自杀”二字因被认为太敏感而未通过。费立鹏和妻子一起着手建立了这个热线,并使之跟上了国际标准。

  2008年7月,原卫生部向各省级单位发出通知,要求试点先行,做好心理援助热线建设工作,以帮助广大群众处理心理应激和预防心理疾病等。到2010年2月,已有13个省的17个城市建立了热线,卫生部又发布了通知,要求各地总结经验,逐步增加试点地区,扩大热线覆盖范围。

  在费立鹏看来,专业的热线不仅需要专业的专职工作人员、规范的培训,还要能够由专业人员评估接线效果,这些都需要资源,没有资源很难做。同时要保证24小时开放才行,以应对一些急性问题,但国内24小时运转的热线并不多。

  2015年,英国剧情短片《自杀热线》获得奥斯卡最佳真人短片奖,引发社会对自杀热线的广泛关注。在许多国家,都有专门的国家预防自杀热线号码,甚至三位数的短号,但中国的近50个心理援助热线各有各的号码,且很多人并不知道。

  而在热线知晓率低之外,人们对精神疾病和心理问题的不重视、歧视以及污名化,也影响着自杀预防工作的发展以及人们社会交往的质量。

  2019年2月22日,中国科学院心理研究所等单位发布的《中国国民心理健康发展报告(2017-2018)》指出,近一半的人表示希望在自我调节、教育孩子、人际交往等方面得到心理方面的支持,但74%的受访者都认为获得心理咨询服务不够便利。这从一个侧面反映出了中国心理健康保护工作的不足。

  就自杀而言,除了相关针对儿童适应能力的教育外,费立鹏还建议,卫生部门应将自杀未遂病人的心理评估情况,纳入医院考核指标,而不是抢救之后就让自行回家了。“这个是高危因素,要找到这些对象,为他们提供社会支持。如果有心理障碍,就要治疗,这样扩大社会网络支持之后,可以预防他再次出现这种行为。在国外,医院如果没有提供这一步,就是违法的。”

  早在2003年,费立鹏还提出可以建立中国国家自杀预防计划,让卫生、教育、公安、农业、民政、妇联、共青团等单位能够联动,共同织就一张更完善的社会支持网络,提高全民的心理健康、承受力和社会联系,真正地起到预防作用,但因为自杀被很多部门认为是敏感问题,所以相关计划迄今没有在任何层面实现。

  制定国家计划

  2014年,世界卫生组织在自杀预防报告中再次呼吁各国建立国家预防自杀计划,不丹、日本、爱尔兰、韩国、瑞士、美国以及非洲纳米比亚等许多国家均已制定了国家计划。2018年世界卫生组织的最新报告专门列出了几个国家的计划作为样本进行了介绍,其中日本提出要实现一个没有人被驱使去夺走自己生命的社会,不丹则提出要成为一个零自杀国家。

  全球现在每年大约80万人死于自杀,尽管各国自杀的具体情况差别较大,但世界卫生组织认为,预防自杀最大的障碍还是一些国家对自杀不了解,缺乏明确目标和行动力,相关部门缺乏凝聚力,政府不支持进而导致缺乏资金,以及法律和政策不往一处使劲等。

  2019年2月,《美国医学会杂志·精神病学》(JAMA Psychiatry)的一项针对自杀倾向少年超过10年跟踪调查的研究发现,在常规治疗基础上,有来自家庭、学校、社区的有爱心的成年人提供社会支持的干预组,死亡率显著降低了。2017年《国际精神病学》杂志的一项研究也指出,在社区初级保健中针对老年人精神状态的干预可以有效地预防自杀行为。

  这意味着,不论是精神疾病因素或是程度较浅的情绪问题,除了治疗之外,来自社会层面的支持可能会起到明显的效果,尤其是针对一些容易被歧视和排斥的弱势、边缘群体。

  而对于个人来说,应该养成好的生活方式,多学习调节情绪和减缓压力的技巧,如果察觉到自己和周围人情绪或行为的异常,估计可能处于自身无法控制的心理危机时,可以根据情况寻求帮助或帮助别人。

  当因抑郁等精神疾病无法调节时,记得及时寻求医生帮助,接受治疗。当因为一些人际纠纷、生活压力而无法调节时,记得寻求亲朋好友或心理医生的帮助。

  每个人可能都会有痛苦难过的时候,很多时候,当你觉得自己有一种无力感,而感到悲观时,不妨换个视角,从别人那里获取一些支持,这能够扩大看问题的视野,看到更多可能的出路。

  当然,平时就可以提高自己的适应能力,或者为自己构建一个亲密的社交网络,提高自己应对心理危机时获得心灵支撑的能力。

  如果你需要人帮助你共同面对一个你无法应付的心理挑战,不妨拨打电话给24小时在线的北京市心理援助热线010-82951332,或其他地方的心理援助热线。

  南方周末记者 王江涛

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