安徽太和骗保实地调查:利用五保户贫困户优惠政策的骗保生态圈

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2020-12-30 14:18:20

  2020年11月中旬的一天,距离安徽省太和县40公里的镇上,因几十年前的一场车祸导致偏瘫的60岁五保户张国保(化名),又犯颈椎疼的老毛病了。

  他八十岁的老母亲,平时不仅要照顾他,还要照顾90多岁的老伴。仅每天把漏雨的土瓦平房和小院收拾干净、喂猪种菜,已耗尽了这个不识字、一生也没出过县城的老妇的几乎全部心力,此刻的她,对着吐字不清、只会指着脖子哇哇乱叫的儿子束手无策。

  同村的一个人,跑来告诉她一个消息,这对她来讲是天大的喜讯:“有好心人会开车送五保户们去县城医院住院、治病。”

  安徽是贫困县聚集的大省,在这个2018年才摘掉贫困县帽子的皖北地区,不到半天时间,车里就装满了十几位“车接车送、减免费用”去县城看病的五保户和贫困户。

  “同村人有个照应。”村里的人都姓张,也都沾亲带故。一直寸步不离儿子的老母亲,很放心地看着儿子斜着身子坐上了这辆由摩托车改装的拉货车,并检查了他手上攥着的装着身份证、五保证还有慢病证的红色塑料袋,她又塞进了400块钱——这是一家三口半个月的生活费。

  老母亲和全村人都不会想到,这群或丧失劳动能力或没有子女亲人,被划为“贫困户”和“五保户”、在他们眼中需要政府和社会帮助的边缘人,却成为“好心人”和一些医院眼中的“金矿”——在全国各地的医保政策里,“贫困户”和“五保户”是医保资源倾斜最多的一个群体——以太和县为例,2020年贫困人口在各级医院的实际报销比例,高于其它居民近30%,而五保户就医几乎不交费用。

  四十分钟后,车辆到达太和县第五人民医院(北区)。半个月后,在“县里的医院”打了十几天针的张国保,拿着那个红色塑料袋回家了。他自己得了什么病,接受何种检查和治疗,他一无所知。
 


 

  那些医院检查的单据,对他和不识字的母亲来说,就是无用的纸,每次都会被顺手扔掉。他们只记得,去医院时的400块,回来时只剩下20块,其中有80元的伙食费,让他们觉得“也不是完全免费,有点心疼”。

  又过了半个月,送五保户住院的“好心人”和那家“县里医院”的院长,一个被刑拘,一个被纪委带走调查。

  在小院里忙着晒辣椒的张国保母亲,和在冬日里晒太阳的张国保,无论如何也想不到,自己卷入了震惊全国的安徽太和县骗保案。

  12月14日,在新京报的报道中,利用“管吃管住、免费体检、车接车送”套路,拉无病或轻症老人住院的消息让全国医保系统人士感到意外。在国家医保局集中打击骗保的几年后,“像太和这样明目张胆地拉人头住院的情况,实属罕见。”广西某地市医保局官员感叹。

  被调查的医院,除接收张国保等贫困户和五保户住院的公立医院太和县第五人民医院外,还有太和普济中医院、太和东方医院、太和和美医院三家民营医院。

  塞满五保户、贫困户的“救护车”

  被盯上的贫困人口医疗保障

  小小的太和县,一个县城就有两家三甲医院,这在全国都罕见。但像县人民医院这种三甲医院,是张国保“不敢想”的地方——上次,他颈椎一度痛到呕吐,那是必须要住院的紧急状况,他被送到人民医院住院17天,花费1000元——这接近国家对五保户一个月的补贴。以后,不是痛到需要抢救的地步,他都不敢踏足医院。

  “减免费用住院”,对他来说,是一个天上掉馅饼的好机会。

  那些被拉去以免费住院为幌子的“轻症或无症状老人”,大多是像张国保那样的五保户,还有“贫困户”——张国保的邻居张立辉(化名),就是和他同车住院的贫困户。

  张立辉家里有一个99岁、双目失明老母亲,有一个弟弟在外打工,弟弟的儿子在村子留守。

  他和老母亲住在一个不足10平方米的瓦房子里,一个帘子把卧室和客厅隔开,黑黢黢的一片。全身脏兮兮的侄子冲进来,跑到掉漆的木柜子里,拿起凉馒头就着酸缸豆吃了,那是全家人的午餐。

  张立辉的牙齿掉得只剩下前面几个。他身子骨看上去还不错,手里的活也没停过。平时他几乎没生过病,只是2016年在地里干农活的时候,突然晕了1个多小时,被送到医院,医生说脑梗,治疗后没有留下后遗症。

  几乎是和张国保犯颈椎病的同时,他突然感觉手麻,腿脚走路无力。恰好,镇上来了一个到村子里寻找五保户、贫困户去县里住院的人,于是,张立辉就被拉上了车。
 


 

  被拉到医院之后,张立辉却觉得“没什么用”。他先被带着查了CT,医生诊断是高血压,然后也不说病情是否严重、应该如何治疗,只是问他带了多少钱。

  他说自己带了500元,医生说那就先交500元。在张立辉的记忆中,医生随后说了一句话:“你交500元,我们就赚700元。”看着最终1280元的账单,他对这句话印象深刻,并觉得好笑:“怎么医院赚的钱,还比收的钱多呢?”

  他在医院住了10天,每天挂两瓶盐水。和他一同住院的几个贫困户,病情都不算严重,都是一些高血压之类的病人。医院也不怎么管他们,本来要住14天院的张立辉,惦记家里的老母亲和侄子,提前4天办了出院手续。

  他不知道的是,像他这样的贫困户就医,安徽省有一个贫困人口“三保障一兜底一补充”的综合医疗保障政策。即这部分人口的自付费用在最低3000元,最高1万元的几档之外,剩下的医疗费用,政府会“掏腰包”。

  像他这样的贫困慢性病患者,还有一个慢病治疗的保障政策,1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底”补偿后,剩余的医药费用再由补充医保报销80%。

  于是,张立辉明白了最终账单上的“1280元”,其中的近800元,是政府掏钱,而像他一样的患者,原本并不应该住院。

  而一级残疾多年的张国保,话都说不清,他并没有像张立辉那样,思考整个过程。

  他在医院住院的日子,每天除了吃药就是打针,等到疼痛差缓解了一点,张国保被送回了家,整个过程,他都是懵懂的。

  300块的住院花费,张国保觉得比上次的“县人民医院”便宜多了。他并不清楚,他这次的“省钱”,背后是不该住院的“浪费”——不仅挤占了他应当接受治疗时的“合规”医疗花费,而且也让医保费用平白无故被“套”。

  在媒体报道中,那个一年住了9次院的老人,实际上住了11次。他也是一个五保户、孤寡老人。他们大多没有亲人,不识字,医保报销补偿比例高——这成了中介拉人头住院的“完美骗保对象”。

  当地感到意外的医保部门

  事发之后,国家医保局第一时间派出工作组,安徽省医保局立即与省卫健委组成联合检查督导组,赴太和县进行现场督办。

  这已不仅是简单的医保违规,早已上升到医保基金欺诈案件的严重程度。如相关人员以诈骗罪入刑,证据要求很高,需要公安机关同步介入。

  12月19日,太和县公安机关已刑事拘留8人——其中,包括三名中介。太和县第五人民医院院长已被纪委监委审查调查并采取留置措施。普济中医院、东方医院、和美医院主要负责人正在接受调查。县医保局已暂停4家涉事医院医保结算。

  在舆论的攻势之下,作为安徽省医保局的一名官员,梁艺(化名)的压力倍增。

  在当地,拉人头住院的中介和医院俨然形成一个完整的“生态”链。在此次公安的询问笔录里,一个中介有这样的表述,“我本来送到和美医院,和美医院给钱慢了,以后就不往那送了。”

  在整个去年上半年,梁艺基本都在盯着乡镇卫生院和民营医院。但当地这套成熟的“产业链”,梁艺此前却没有发现。“像太和县这一类如此恶劣(一批批主动拉人)的骗保行径还没有发现,在查处的医院违规行为中,只是挂床住院(小病住院为主)比较多。”他感到疑惑。

  “拉人头”这种违规乃至违法的行为,一些医保人士认为是医保监管的难题。一位参与过国家医保局的飞行检查的医保人士解释,单纯从静态的病例数据、财务账单上很难看出问题。医院能伪造出一份符合医保报销的数据。“现场检查的时候,怎么能发现拉人头呢?如果钓鱼执法,也不合理。病历已经被伪造得很完美。”面对我们的追问,他有些无奈。

  在“只能把院长、医生找来问问,找病人来谈”的场景中,医保人士感到为难:“如果这些人自己参与其中,怎会老老实实跟你说?”

  成立只有短短几年年的安徽省医保局,力量并不强大。尤其是到县一级的医保部门,工作人员最多的是六七个人,少的只有三到四个人,他们要管理十几个包括三甲医院到基层乡镇卫生院的医疗机构。

  县一级的医保检查,“实际上就是派人到医院,去看看有没有挂床,查一查病例和财务。每次都把医院查个底朝天,一些问题也发现不了。”

  上述医保人士在参与国家医保局的飞行检查和省里组织的交叉检查时,会通过第三方大数据公司来进行筛查。但他很快发现,大数据筛查,也会存在一些漏洞。

  大数据筛查,优势在于发现医院有没有违反医疗服务项目目录和药品目录,比如过度检查、过度开药等行为。但在诱导住院问题上,纯靠数据却难以判定。“诱导住院包含两个点,一是降低入院标准;另一个是车接车送病人,还涉及中介,两个方面结合起来,才叫诱导入院。仅仅“降低入院标准”的话,单凭医保部门判定有点困难。”

  在降低入院标准的问题上,涉及到非常专业的医疗问题。每次,都是医院和医保争论的焦点。每次省医保局统一专项行动的时候,都会有一个医生成立的专家组。但如果是日常检查,组织医学专家们在一起,行政成本就会比较高,尤其是当深入到县一级时。

  只靠医保监管,显然不是解决这一问题的唯一方案。

  小小的县城有两家大三甲

  实力悬殊的医疗生态

  多位医保人士认为,在国家医保局2018年开始进行打击骗保的专项检查之后,太和的医院还敢这么“明目张胆”的拉人头住院,实属罕见。

  安徽省打击欺诈骗保的力度,综合排名一直处在全国第一方阵。根据县医保局的检查记录,违规行为在每一家医院都有出现,有的医院被罚了七八次。这让国家医保局的工作组成员费解,为啥屡查屡犯?

  让梁艺颇为震惊的是,此次涉事竟然涉及公立医院——太和第五人民医院是一家二级医院,在他看来有点不可思议。一般而言,公立医院院长的绩效考核和医院的收益并未直接挂钩,一旦因违规停医保,对公立医院是不可弥补的损失。

  为什么这几家医院敢铤而走险,顶风作案?这是一个在打击医院骗保之外,更深层次的问题。

  刚摘掉贫困县帽子不久的安徽太和,它最大的底气竟然是医药和医疗。

  太和是中国最大的西药集散地。如今贩药不景气,药贩子改行去做医药器械了。在太和,说外地口音的人每上到一辆出租车,司机都会认为你是医药或医疗器械代表,一说去乡镇,他们会自觉把人拉到乡镇卫生院。热情一点的司机甚至会问,“去卖哪个产品?”

  县城里就有两家三甲医院——县人民医院和县中医院,这让当地人颇为自豪,“其他县都羡慕太和,因为我们有两家大三甲。”

  一位安徽阜阳市的心内科医生提到,在阜阳辖区内的众多县里,就太和县能做心脏外科手术。在他接诊的病人里,大多来自阜阳市周边农村,唯独很少见太和县的病例——太和县距离阜阳也只有11分钟的高铁车程。

  2018年晋升三甲的太和县人民医院,和全国各地的三甲医院一样,医院门口和门诊楼里,拥挤不堪、人满为患。住院楼的电梯,像北京早高峰的地铁一样,等待的间隙,不断有人进来。有人好不容易挤进去,电梯警报却因为超载响了起来。

  即便在拥挤的人潮中,也能感觉到这家县级三甲医院新建的大楼、墙上互联网医院宣传的现代感。墙上带着听诊器的大咖医生们双手插肩,被拍成一张精致海报,颇有点电影的格调。

  在住院部的楼道里,能见到安徽省级医院的专家海报,几乎都是主任级别,部分科室甚至是省级大三甲医院的院长坐镇——这是安徽省为扶植县级医院的“医联体”的成果

  另一家三甲医院是太和中医院,它也是安徽省县级首家的三甲中医院,一位国家级官员考察时称“全国省级中医看广东,县级中医看太和。”。

  太和县中医院康复科的一名医生告诉八点健闻,骨科和康复科是医院的强势科室,床位向来紧张,一般是要等20多天才能排上。前来就诊的患者中,十分之一是来自周边县市。

  2019年,太和县中医院的营收接近7亿,太和县人民医院也不相上下——人满为患的公立医院,病人们等待迟迟空不出来的床位,他们没有任何动力去拉人头骗保。

  硬币的另一面是,几乎所有县城的病人,都被这两家大医院吸走了。

  再走进这次涉及骗保的太和第五人民医院,感到像到了和那两家大三甲医院完全不同的另一个世界。一栋破败的三层楼是医院门诊部;一栋破旧的住院楼再加上一栋医技楼,就是这家二级医院全部的概貌。

  住院楼空空荡荡,等上好一阵子,才碰到一个抱着孩子的男人。问起病由,是因为出了车祸,他解释:“在第五人民医院住院,可以拖欠一段时间医药费,别的医院,少一分钱,都住不进去。”

  太和县东方医院在县城比较偏远的地方,在路边上,破破旧旧的,像一个小诊所。导诊台对面的墙上,临时贴了近几个月来的医保报销清单。一个大姐来买膏药,医生说没有,门卫警惕地在门口走来走去,在小小的门脸里,他一个人就占了半个门。
 


 

  在涉及骗保的几家医院里,莆田系的和美医院一年营收为1199万,东方医院是907万;普济中医院是402万。稍微好一点的第五人民北区和南区,一共是7780万。

  哪怕这4家医院加在一起,都不及县里这两家三甲医院的七分之一。

  从2015年,安徽开始尝试的“医共体”改革,更加重了“强者愈强,弱者愈弱”的趋势。

  “县域医共体”政策的初心是为了加强县级公立医院建设、解决安徽本身病人外流的问题——安徽一度是全国医保资金里,外省支付最多的省份。

  被称为“医疗洼地”的安徽处境尴尬,西临武汉,东临南京、上海、杭州等医疗资源强的地区,纵横交错的高铁,早已四通八达,患者外出就医极为方便。这四个省会城市的医疗水平、医疗价格,却都要高过安徽省的县市。

  “病人外转,费用也在外流。不改革,医保基金就有崩盘的危险。”一位安徽卫健委人士谈到。

  2015年,县域医共体顺势而出——一家二级以上的县级公立医院,托管几家乡镇卫生院,“整合成一家,一个锅里吃饭。”在医共体内部,县级医院与乡镇卫生院共建科室;不属于乡镇卫生院治疗范围的患者,将转诊到县级医院。每年新农合在预留10%的风险金后,其余按人头数划拨给医共体。年底结余留用,按一定比例在医共体成员间分配。

  除了医保基金之外,牵头的县级医院,还会享受到丰厚的财政补贴。以太和县的邻居——样本县阜南为例,2019年,阜南县财政先后投入县级牵头医院事业发展经费6000多万;融资30亿元、划拨土地600余亩用于4家县级医院新区建设。

  医共体的成效有目共睹。2019年,安徽省县域内就诊率(住院)不断提升,达到83%以上。

  但弊病也逐渐凸显。在太和县里,太和县人民医院、太和县中医院分别托管12家乡镇卫生院。第五人民医院托管6个乡镇卫生院,剩下的再由皖北医院、第二人民医院来分。

  而民营医院则被排除在以公立医院为主的医共体体系外。一位当地民营医院的负责人旁敲侧击地告诉八点健闻,阜南市刚开始搞医共体的时候,县里就倒了一批的小的民营医院。原本可以自由就医的病人,几乎都从乡下转到了县里的公立医院。

  “民营的日子实在没法过了,要么倒闭,要么骗保。”而太和县的乡镇卫生院的病人,也被前来短期坐镇的县里来的专家们“虹吸”到县里的公立医院,医疗人才更是不愿下沉到贫困县的县镇卫生院。一度,太和的乡镇卫生院也成为医保部门重点监管的“挂床”骗保的重灾区。

  打击骗保之后

  12月21日,整个太和乃至阜阳市的医院,整个的宣传标语有了统一的变化。阜阳人民医院的门诊楼的显示屏不再滚动,一张“医保基金是参保人‘救命钱’,不容欺诈骗取”的幻灯片,白底红字,异常醒目。

  20公里之外的太和县,乡镇卫生院的医生开始警觉,盯着两两前来的患者,开始的第一句话并非是“怎么了,哪里感觉不舒服?”,而是看似漫不经心地问上一嘴,“你从哪里过来?”

  开在太和县旧县镇的第五人民医院(北区),原本是太和县的老年养护院,仍旧正常营业。门口测量体温的护士,一看到陌生人询问,脱口而出的是,“我们这边新农合已经不让报销了。”

  太和县人民医院的新区在如火如荼地加建,县城郊区也在不断在扩张,映入眼帘的,是一栋又一栋崭新的楼盘,漂亮得完全不亚于大城市。县城郊区的房价也到了每平方米六千多元。外出务工的农村中青年,一个个把家都安在了县城,

  农村的空房子越来越多,留守的都是一些老人。张立辉、张国保没有几件家具的泥土地客厅里,像被现代文明遗忘的角落,他们甚至接收不到、自己被动卷入的“太和骗保案”的最新消息。

  2020年末的十几天的住院经历,停留在张立辉印象中的最后一个信息是在出院后不久,张立辉接到过一个电话,一个说着本地方言的人问:“你张立辉吗,住院好了吗?”他不知道是谁,“好个啥。高血压好不了!”

  来源:八点健闻头条号 谭卓曌 |撰稿

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