心搏骤停,如何在抢救的黄金时间里与死神赛跑

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2019-07-08 13:55:02

  5月7日傍晚,清华大学校内一位大一学生突然昏倒,在场同学判断初步情况后,迅速对其进行心肺复苏,并正确使用校内AED(自动体外除颤器)使病人恢复了窦性心律。北医三院急救医生赶到现场后表示,正是因为学生们采用了正确的急救方式,才给了昏倒的同学生存的机会。

  虽然在日常生活中,我们可能没有亲身遇到过猝死的病例,但通过新闻报道、社交网络、影视作品等,我们或多或少都听说过“心肺复苏”这个词:某时某地,某个人突然昏倒在地,附近的人迅速开始急救,通过心肺复苏,原先已经没有了呼吸的人神奇地“复活”了。

  这样一个和死神“抢人”的方法,得来并不容易。在总结了几个世纪的抢救实践经验后,从20世纪中期开始,现代意义上的心肺复苏开始成形,并在大量实践中逐渐形成了规范和标准,挽救了成千上万人的生命。

  心跳没了,还有救吗?

  心搏骤停指的是心脏因为各种急性原因突然失去了向外泵血的功能(未必完全停止跳动),以至于全身各处的器官和组织得不到血液的滋养,病人会突然昏倒,失去意识,停止呼吸,进入“临床死亡”状态。
 


 

  心搏一旦骤停,病人生命的倒计时就启动了。5-10s内,病人就会丧失意识,60s时,病人的呼吸逐渐停止,如果还不采取有效措施,失去有氧血供的全身器官都会陆续出现损伤,特别是对血液供应非常敏感的脑部。约4分钟后,病人开始出现脑水肿,6分钟时,脑细胞开始死亡,10分钟后,脑细胞就会出现不可逆转的损害,即使病人最终抢救成功,也可能会成为“植物人”。

  此时,抢救便是在与死神赛跑,越早进行有效的心肺复苏,复苏的成功率越高,对病人脑功能的影响也越小。

  心肺复苏,以下简称为CPR(cardiopulmonary resuscitation)是针对心搏骤停时两个主要的、危害性大的表现——呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,即用人工的方式帮助病人重新可以“呼吸”,并在心脏不再起作用的情况下依然实现全身的血液循环流动,以减缓缺血、缺氧损伤体内器官速度。在获得更专业的治疗之前,CPR往往能为病人搏得宝贵的“续命”机会。

  当然了,以上都只是建立在CPR操作准确无误的前提下,如果使用了错误的手法,不仅没有复苏的效果,还有可能对病人造成二次伤害。

  1974年,美国心脏协会(AHA)在《美国医学会杂志》发布了全球第一版CPR和心血管急救指南,此后随着医学知识的进步和实践结果的总结、反馈,《美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》(以下简称《指南》)经过多次更新、优化、发布,逐渐成为全球从事CPR临床、教学和科研工作者的“圣经”。2018年6月,《指南》完成了最近一次的更新。
 


 

  心血管领域顶级期刊《Circulation》的官网

  CPR的实际操作是怎样的?

  当发现有人突然倒地时,想要前去救助的我们不能贸然上前,而应该首先观察周围的环境是否足够安全,是否适合开始急救。自身的安全是第一位的,确认这一点后,才能进行后续的操作。

  在《指南》中有明确说明,CPR对实施对象是有要求的,病人需要符合“三无”的标准,即“无意识、无呼吸、无心跳”,判断这几点并不困难。我们可以用双手轻拍病人双肩,在病人双耳附近大声呼唤,若病人对拍打和呼唤都毫无反应,则可以判断为无意识;随后,我们可以靠近病人口鼻,去感受病人的鼻息,并观察病人胸、腹部5~10s,若口、鼻没有正常的呼吸,并且胸、腹部都看不到起伏,则可以判断为无呼吸、无心跳;专业人员则可以通过触摸大动脉(颈动脉、股动脉)搏动来进一步确认病人的状态。

  当确定病人符合“三无”条件后,急救就要开始了。一个人的力量是有限的,我们应该立刻呼救,请人帮忙拨打急救电话、取附近的AED,并召集有急救知识的人一同帮忙。

  病人生命的流逝以秒计数,CPR需要争分夺秒地进行,当以尽可能快的时间内完成以上准备步骤后,我们应该立刻对病人进行胸外按压,以人工的按压代替心脏的搏动,重新建立病人体内的血液循环通路。

  胸外按压对姿势、频率等都要求严格。首先,我们需要保证病人平躺在坚硬的平面上。在按压时,左手掌根紧贴病人胸部的按压位置(一般定位于两乳头连线的中点或胸骨的下半段),找准位置后,右手与左手掌根重叠、十指相扣。左手的五指应该翘起,不能贴在病人的胸壁上,双臂要伸直,与平面呈九十度。

  确定好姿势后,我们需要用上身的重量垂直向下按。只有充分的按压才能起到作用,因此,按压深度应该为5~6cm。除了保证每次按压的质量,我们还需要保证按压的速率一致,不能忽快忽慢,不能有太多间断,100-120次/分的速率是最合适的。为了保证按压时的速率恒定,我们可以边按压边以01、02、03、04……的方式计数,30次即为一组。
 


 

  胸外按压动作图示

  另一个影响胸外按压效果的因素是是否在每次按压后都让胸廓得以充分回弹。若胸壁持续保持着被下压的状态,不利于复苏的成功。
 


 

  胸壁充分回弹

  每次5-6cm,每分钟100-120次,胸外按压对施救者体力的需求无疑是巨大的,如果由同一个人来做,很难坚持足够的时间。因此,在有条件的情况下,最好能有几个人轮流按压,以保证按压质量和时间,但两次按压之间中断的间隔要尽可能短。

  如果病人处于昏迷状态,那么他口中的异物或者虽然无异物,但是舌头因为失去控制而向后坠的话,都有可能堵塞气道。我们可以用一只手固定病人的头部和颈椎以避免造成损伤,另一只手掰开患者的下巴,暴露口腔,查看口腔内是否有异物,有则取出。并将病人调整为头后仰、下巴抬高的姿势,这样可以让气道更加通畅。
 


 

  图B示气道开放

  在确认气道通畅后,即可进行人工呼吸,帮助病人被动“呼吸”,获取氧气。口对口的人工呼吸是最原始的,但为了防止对前来救助的人造成可能的感染,在有条件的情况下,我们可以用纱布、手帕、口罩等透气的材料隔开后再进行辅助呼吸。正常吸气后,捏紧病人鼻子,将气吹入病人口中即可,同时可以观察病人的胸部,如果有略微的隆起,那么便是成功的。

  胸外按压和人工呼吸的比例有要求,一般为30:2,即胸外按压30次之后,进行2次人工呼吸,如此循环。

  对于大部分人来说,和陌生人进行口对口人工呼吸还是存在一定的心理障碍。近年来有研究发现,仅仅进行胸外按压的CPR和传统CPR(既有胸外按压,又有人工呼吸)相比,在改善病人状态方面的效果并没有明显差异,也就是说,在没有条件的情况下,可以不进行人工呼吸,对复苏的成功率也没有太大影响。

  当进行5组30次胸外按压,2次人工呼吸的循环后,就可以再次检查判断病人的状态了。和准备阶段的方法是一样的,我们可以用5—10s观察病人的意识和呼吸有没有恢复,如果有的话,那就是大功告成,可以等待下一步更专业的治疗,但如果没有的话,就需要我们继续施救。

  CPR的三大主要措施——胸外按压、开放气道、人工呼吸的英文分别为C(circulation,循环)、A(airway,气道)、B(breathing,呼吸),因此描述步骤时也可以用字母简写。对于一般的病人来说,CPR的顺序为CAB,而对于有明显呼吸道异物的病人来说,CPR的顺序为ABC。

  然而,人工按压的作用终归是有限的,即使是完全规范的胸外按压,提供给病人的血液供应量也不到正常状态下的一半,在很多情况下,胸外按压只能“延时”,而不能“救命”,极少数心搏骤停的人是在只进行了CAB的情况下就复苏成功的。

  能救命的AED

  真正将复苏成功率大幅度提高的,是尽可能早地进行D(defibrillation,电除颤)。

  成人心搏骤停最常见的原因就是心室颤动(以下简称室颤),是指心室失去了正常有效的收缩能力,各个部分心脏的肌肉失去了统一的管控,便开始“各自为政”,“随性”快速地颤动,此时,心脏没有办法正常向外泵出血液,全身的血液循环也随之停了下来。

  前文所述的人工呼吸和胸外按压都只是能延长室颤持续的时间,但不能从根本上解决问题。要想让心脏恢复正常的搏动节律,需要从体外对心脏施加一定的电刺激,电除颤是目前唯一有效的终止心室颤动的方法。每延迟电除颤一分钟,复苏成功率就会下降7%。

  AED即自动体外除颤器。还记得在开始胸外按压之前,我们曾经让人帮忙去取过它吗?在AED到来之前,我们需要做持续的胸外按压,给病人争取生还的机会,而AED的到来,就意味着这个“机会”。

  目前面向大众的AED体积不大,俗称“傻瓜”除颤器,既便于携带又方便操作。一打开盖子,我们就会听到语音提示,结合相应的图示告诉我们应该如何操作。一般来说,施救者需要在患者胸部相应位置(AED内有示意图)贴上电极,等待着AED分析心律,看看是不是需要除颤。判断完毕后,AED就会提供是否进行除颤的建议,当需要进行除颤时,操作者按下“放电”键即可。电流强度很大,因此,在这个过程中其他人是不能接触病人的。

  一次电除颤后,立刻继续进行胸外按压,并等待AED的下一步提示,直至病人苏醒或专业救治团队的到来。
 


 

  一种AED的内部设计

  尽管AED几乎全自动,操作者只需进行短期的教学或自行阅读说明即可学会使用,并且在心肺复苏中起到了关键作用,但令人遗憾的是,在目前,国内的AED大多集中在机场、高铁站及医院等,在密度上远远没有达到标准,已有的AED也少有向非专业人员开放使用。

  好在,越来越多的组织和个人已经开始关注心肺复苏,随着急救意识的提高和急救技能的普及,未来将有更多心搏骤停的人获得生还的机会。

  参考资料

  1. American Heart Association. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular Care .Circulation.2015.

  2.赵玉沛,陈孝平主编.外科学.北京:人民卫生出版社.2015

  特别感谢北京大学第一医院急诊科医生刘珵的指导和审核

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